GESTIONE DEL PAZIENTE CON MALATTIA RENALE CRONICA

CLASSIFICAZIONE DELLA MRC

Si definisce come MRC, la condizione in cui sia presente da almeno 3 mesi:

1. Una riduzione della Velocità di Filtrazione Glomerulare (VFG) che sia la di sotto di 60 m/min/1.73 m2 stimata con formula MDRD o CKD-EPI oppure,
2. Presenza di un danno renale, anche in assenza di un VFG a. proteinuria,
   b. alterazionu del sedimento urinario (presenza di microematuria/macroemtauria non secondaria a patologie urologiche, cilindri ematici, leucocitrai, o grassosi, corpi ovali grassosi, cilindri granulari e cellule epiteliali tubulari, etc),
   c. alterazioni ai test di diagnostica per immagini del rene (ecografia, TAC, scintigrafia, RMN, etc con reperto di rene policistico, idronefrosi, cicatrici, masse, stenosi dell’arteria renale, etc).

LA STADIAZIONE DELLA MRC PREVEDE 5 STADI PROGRESSIVI VALUTATI ATTRAVERSO LA VFG:

STADIO 1: La funzionalità renale è normale o aumentata, VFG ≥90 (ml/min/1.7 m2)
STADIO 2: Compromissione funzionale lieve, VFG 89 – 60
STADIO 3a: Compromissione funzionale moderata senza albuminuria, VFG 59 – 45
STADIO 3b: Compromissione funzionale moderata con albuminuria, VFG 44 – 30
STADIO 4: Compromissione funzionale grave, VFG 29 – 15
STADIO 5: Insufficineza renale terminale, VFG <15

La stadiazione della MRC deve tenere conto sia del valore della VFG stimata, che dalla presenza di proteinuria/albuminuria. Si distinguono, 3 gardi di albuminuria che si combinano con uno dei 6 stadi di cVFG (G): gli stadi G1-A1 e G2-A2 sono stadi di basso rischio, per peggiorare progressivamente fino a G5-A3.
La stadiazione così effettuata corrisponde a diversi gardi di rischio di mortalità e di evoluzione della MRC verso il trattamento sostitutivo mediante dialisi o trapianto. Va sottolineato che comunque livelli più alti di proteinuria si associano ad una progressione più veolce verso l’ESRD.

CLASSIFICAZIONE DELLA ALBUMINURIA IN BASE ALLA CREATININURIA:

STADIO A1: Albuminuria ≤30 mg/g creatininuria
STADIO A2: Albuminuria 31-300 mg/g creatininuria
STADIO A3: Albuminuria ≥300 mg/g creatininuria

http://www.forumsalute.it/malattia-renale-cronica-linee-guida-per-le-cure-primarie.html

CRITERI ALL’INVIO ALLA 1° VISITA NEFROLOGICA:
Caratterictiche dei pazienti da inviare al nefrologo:

• Pazienti con primo riscontro di cVFG
• Pazienti con cVFG 30-60 ml/min e almeno una delle seguenti condizioni.
  a- diabete mellito
  b- progressivo peggioramento della funzionalità renale in tempi brevi (riduzione del cVFG <15% in 3 mesi)
  c- età
• Pazienti con anomalie urinarie persistenti (Vedi nota 1 aggiuntive, es. proteinuria isolata o associata a microematuria). e i diabetici con microalbuminuria.
• Pazienti con alterazioni all’imaging renale (nota 2, in particolare per pazienti con diabete, ipertensione, malattie CV e/o con quadro rapidamente evolutivo delle alterazioni funzionali).

Caratteristiche dei pazienti da non invaire al nefrologo:

• le persone anziane (età >70 anni) con la sola riduzione del VFG (< 80 ml/min) e senza altre anomalie urinarie o senza alterazioni morfologiche/strutturali dei reni, o altri fattori di rischio, questi soggetti non hanno necessariamente una MRC; in questi casi la riduzione di VFG può riflettere il declino della funzione renale legato all’età, di cui occorre tenere conto soprattutto nella prescrizione di farmaci per non creare sovradosaggi ed effetti tossici.
• Le persone con ipotrofia-agenesia renale e con VFG >60 ml/min, senza anomalie urinarie e senza latri fattori di rischio. Anche in questo caso occore tenere presente la condizione di rene unico soprattutto nella prescrizione di farmaci.

Note aggiuntive:

Qualora si riscontri per la prima volta una riduzione del VFG stimato e/o un’alterazione della microalbuminuria o della proteinuria o del rapporto albuminuria/creatinuinuria, è opportuno ricontrollare tale dato nell’arco di circa 3 mesi.

Nota 1, le anomalie urinarie persistenti isolate o in associazione tra loro da considerare sono:

→ proteinuria → ematuria (micro o macro) di origine glomerulare, cioè dopo avere escluse le cause urologiche, con qualsiasi gardo di ematuria.

Nota 2: per alterazioni dell’imaging si intendono i reperti riscontrati in corso di eco o altre indagini strumentali tipo: cisti renali bilaterali in giovani o giovani adulti, cisti complex, asimmetria dei reni, riduzione di volume o dello spessore corticale, cicatrici corticali, ipotrofia-agenesia renale, reflusso vescico ureterale. Vanno escluse le forme di competenza più prorpriamente urologica (es. neoplasia).

Il paziente inviato al nefrologo dovrebbe effettuare la visita specialistica con le maggiori informazioni clincihe possibili.

Set minimo di esami per l’invio a visita specialistica nefrologica.

• esami ematochimici: emocrmo, urea, creatinina, uricemia, sodio, potassio, calcemia, fosforemia, glicemia, esame urine, colesterolo, trigliceridi; Hb glicata nei diabetici.
• dosaggio della proteinuria di 24 ore, qualora vi sia proteinuria dosabile nell’esame urine standard oppure rapporto proteinuria/creatininuria sul campione di urine del mattino.
• determinazione del rapporto microalbuminuria/creatininuria, nelle persone con diabete mellito e malattie cardiovascolari, specie se la proteinuria è assente all’esame standard delle urine.
• elenco dei farmaci che il paziente assume abitualmente e breve storia clinica.
• ecografia renale, se disponibile (viste le liste d’attesa per ecografia dell’addome, per non indurre ritardi nella visita specialistica nefrologica, l’esecuzione di questo esame prima della visita è un pre-requisito.

Per quanto riguarda i Criteri di sorveglianza o folow-up, la programmazione degli esami e la frequenza dei controlli è condizionata da:

• Valore di VFG e proteinuria,
• Velocità di progressione e cioè dalla perdita di filtrato,
• entità dei problemi concomitanti e delle patologie correlate,
• capacità di comprensione del soggetto e dei suoi familairi e dalle necessità educative.

continua

bchbw