RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELL’OSTEONECROSI DELLA MASCELLA/MANDIBOLA DA BIFOSFONATI.
L’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati è una patologia ancora in fase di approfondimento. I dati riportati dalla letteratura scientifica nazionale ed internazionale indicano un incremento dei casi nell’ultimo decennio. E’ necessario, pertanto, adottare tutte le misure idonee per prevenire e minimizzare tale effetto indesiderato.
COSA SONO I BIFOSFONATI
I bifosfonati sono farmaci che presentano un’alta affinità per le ossa, di cui hanno la capacità di modulare il turnover e ridurre il rimodellamento in corso di riassorbimento; essi tendono tuttavia a depositarsi nel tessuto osseo, dove possono determinare alterazioni persistenti anche dopo l’interruzione della terapia con un effetto prolungato. Il loro meccanismo d’azione si bassa sulla capcità di inibire il riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti.
I bifosfonati vengono utilizzati come terapia di riferimento per diverse patologie metaboliche ed oncologiche coinvolgenti l’apparato scheletrico,
- dalle metastasi ossee all’ipercalcemia neoplastica,
- dal morbo di Paget all’osteogenesi imperfetta,
- alle varie forme di osteoporosi (post-menopausale, maschile e da corticosteroidi).
Gli effetti positivi derivanti dall’uso di questi farmaci sono evidenti, come la prevenzione di ulteriori danni ossei, la diminuizione del dolore e , quindi della necessità di eseguire trattamenti radioterapici su segmenti scheletrici ed il trattamento delle ipercalcemie maligne.
Nel trattamento delle patologie scheletriche benigne, come l’osteoporosi e il morbo di Paget, i bifosfonati vengono utilizzati prevalentemente in formulazioni orali con dosaggi bassi e protratti; in ambito oncologico, per il trattamento delle metastasi ossee, essendo necessarie dosi molto più elevate di farmazo, si ricorre quasi esclusivamente alla somministrazione endovenosa piuttosto ravvicinata nel tempo. In oncologia, quindi si raggiungono in breve tempo elevate concenntrazioni scheletriche.
L’aderenza alla terapia nella pratica clinica, inoltre è più elevata nel paziente oncologico rispetto a quella del paziente con osteoporosi.
Attualemnte, proprio la dose cumulativa del farmaco sembra essere l’elemento più attendibile per definire il rischio di effetti indesiderati anche particolarmente gravi, come l’osteonecrosi della mascella/mandibola, associato all’uso dei bifosfonati.
I bifosfonati possono causare vari effetti indesiderati come reazioni gastro-intestinali, ulcerazioni delle mucose, anemia, dispnea, astenia e sintomi simil-influenzali. In alcuni pazienti, essi possono provocare lesioni ossee del mascellare e/o della mandibola associate a segni locali e sintomi di diverso tipo e gravità, come ulcerazione della mucosa orale che riveste l’osso, esposizione dell’osso nel cavo orale, dolore ai denti e/o alle ossa mandibolari/mascellari, tumefazione o infiammazione, intorpidimento o sensazione di “mandibola pesante”, aumento della mobilità dentale, perdita dei denti.
L’OSTEONECROSI DELLA MASCELLA/MANDIBOLA: QUADRO CLINICO E DATI EPIDEMIOLOGICI
L’osteonecrosi della Mascella/mandibola (ONM) è una patologia infettiva e necrotizzante a carattere progressivo con scarsa tendenza alla guarigione, descritta solo recentemente in associazione alla terapia con bifosfonati.
Attualmente, l’esatto meccanismo che porta all’induzione della ONM non è noto e non è ancora definito il quadro completo dei fattori di rischio che possono determinare tale lesioni.
Riguardo l’uso dei bifosfonati, la letteratura internazionale riporta, come fattori patogenetici primari per l’insorgenza dell’ONM, l’alterata capacità di rimodellamento osseo e riparazione indotta da questi faramci nonché l’ipovascolarizzazione ad essi associata.
La concomitante chirurgia dento-alveolare e le patologie del cavo orale, inoltre rappresentano importanti fattori di rischio.
Non tutti gli episodi di ONM vengono diagnosticati allo stesso satdio di gravità. L’ONM può rimanere asintomatica per settimane o addiritura mesi e viene generalmente identificata clinicamente in seguito alla comparsa di osso esposto nel cavo orale. Le lesioni possono diventare sintomatiche con parestesie, dolore, disfagia e alitosi in presenza di lesioni secondarie, infezione o nel caso di trauma ai tessuti molli adiacenti o opposti causato dalla superficie irregolare dell’ossso esposo o da protersi dentali incongrue.
La fase conclamata si manifesta come una ulcerazione eritematosa cronica della mucosa orale, con affioramento di osso necrotico sottostante, spesso con presenza di essudato purulento, con possibile sanguinamento spontaneo o provocato e con tendenza all’estensione verso le regioni contigue.
Le caratteristiche cliniche dell’ONM nei pazienti con osteoporosi sembrano diverse da quelle dei pazienti neoplastici, con quadri meno gravi, clinicamente meno impegnativi e con elevata percentuale di guarigione riportate nella letteratura più recente.
Dal 2003 ad oggi sono stati riportati in letteratura circa 1000 casi di ONM associata prevalentemente al trattamento con aminobifosfonati in pazienti oncologici.
Sebbene il numero dei casi riportati aumenti progressivamente, la reale prevalenza ed incidenza della patologia non è chiara anche a causa della non uniforme definizione della ONM e della incompleta descrizione dei casi.
Negli ultimi anni anche nel nostro Paese si sono moltiplicate le segnalazioni spontanee di osteonecrosi da bifosfonati.
La European Medicines Agency (EMEA) ha adottato alcuni provvedimenti regolatori consistenti nella modifica del Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto dei farmaci (RCP) a base di bifosfonati somministrati per via parenterale e per via orale con l’inserimento di informazioni sul rischio di osteonecrosi.
L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha emanato una determinazione di modifica degli satmpanti delle specialità suddette (Gazzetta Ufficiale n. 267 del 16 novembre 2006), dalla quale sono esclusi l’acido zoledronico, pamidronico e ibandronico in quanto per essi la modifica del riassunto delle catratteristiche del prodotto è stata effeettuata direttamente dall’EMEA.
L’OSTEONECROSI SECONDARIA ALL’USO DEI BIFOSFONATI: IMPATTO SULLA QUALITA’ DI VITA
I pazienti con osteonecrosi secondaria all’uso dei bifosfonati presentano una sintomatologia dolorosa assai intensa, generalmenete resistente alle comuni terapia con farmaci antalgici, con conseguente notevole difficoltà nella’alimentazione e spesso anche nella fonazione; in alcuni casi, i pazienti avvertono la sensazione di “mandibola pesante”
Raccomandazione n. 10, settembre 2009
Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali.
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