DIAGNOSI DI DIABETE MELLITO TIPO 2

IFG o alterata glicemia a digiuno (Impaired Fasting Glycaemia).
Valori di glicemia plasmatica a digiuno compresi tra 100 e 125 mg/dl.

IGT o ridotta tolleranza glucidica (Impaired Glucose Tolrance).
2 ore dopo OGTT con 75 g di glucosio, glicemia plasmatica compresa tra 140 e 199 mg/dl.

Soggetti a rischio medio-alto di diabete mellito (DM) (familiarità di 1° gardo, obesità o BMI >25kg/m2 soprattutto se circonferenza vita >80 cm nelle donne e >94 cm negli uomini, pregresso diabete gestazionale, anamnesi di gravidanza con peso alla nascita >4.5 kg o <2.5 kg, abortività ripetuta, aterosclerosi precoce, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia e/o colesterolo HDL <35 mg/dl, iperuricemia, IGT, IFG, gruppi etnici ad alta prevalenza di diabete: glicemia a digiuno ogni anno indipendentemente dell’età.

Nei soggetti con combinazione di più fattori di rischio o con forte sospetto di alterazione metabolica, in particolare se affetti da malattia cardiovascolare, è raccomandabile un approfondimento diagnsotico della condizione metabolica tramite determinazione annuale della glicemia dopo 2 ore dal pasto e/o 2 ore dopo OGTT con 75 g di glucosio.

I risultati di tali indagini potranno individuare uno stato di normalità o di alterazione del metabolismo glucidico tale da configurare categorie diagnostiche diverse: IFG, IGT, diabete mellito.
I soggetti trovati affetti da IFG e/o IGT vanno considerati ad elevato rischio CV a tutti gli effetti.

Calendario dei controlli che devono effettuare i pazienti affetti da diabete mellito tipo 2, seguiti dal MMG.

Ogni 3 mesi

  • Glicemia a digiuno
  • peso corporeo
  • circonferenza vita
  • Pressione arteriosa
  • Anamnesi orientata (in part. ipoglicemia)
  • Valutazione dati autocontrollo
  • HbA1c per i soggetti insulino trattati o non insulino trattati temporaneamente metabolicamente instabili.

Ogni 6 mesi

  • HbA1c (non insulino-trattati e metabolicamente stabili)
  • glicemia post-prandiale

Ogni 6 mesi

  • Visita medica orientata alla patologia diabetica (polsi periferici, esame del piede, ricerca soffi carotidei, rinforzo cognitivo e terapeutico, counselling gestionale e terapeutico, sensibilità del piede).

Ogni anno

  • Microalbuminuria delle 24 ore o minutata o rapporto albumina/creatinina su urine del primo mattino, da ripetere dopo 3 mesi se patologica.
  • Creatinininemia
  • uricemia
  • Colesterolo totale, HDL, trigliceridi, LDL, ALT
  • ECG: se presente cardiopatia ischemica o altri fattori maggiori di RCV
  • Oftalmoscopia: se presente retinopatia diabetica
  • Visita di Follow-up presso SD se situazione di compenso metabolico non ottimale: HbA1c >7% o stabilmente superiore al target del piano di cura individuale.

Ogni 2 anni

  • ECG: anche se assente cardiopatia ischemica
  • Oftalmoscopia: in assenza di precedente retinopatia.

E’ auspicabile che al termine di ogni visita il MMG emetta un report riepilogativo scritto da consegnare al soggetto contenente i risultati delle valutazioni eseguite.

E’ sconsigliata l’associazione tra ß-bloccanti e diuretici per i possibili effetti metabolici sfavorevoli.

Le attuali evidenze sono concordi nell’assimilare il rischio di eventi cardiovascolari nelle persone con diabete a quello dei soggetti senza diabete che abbiano già avuto un pregresso evento cardiovascolare. Sono da considerare ad alto rischio i diabetici tipo 2 con diagnosi di vecchia data ed i diabetici tipo 1 e 2 che manifestano proteinuria (microalbuminuria) o altri segni di danno d’organo. persone con DM metabolicamente stabili che non presentino complicanze severe od evolutive con diabete di tipo 2 non insulino-trattato. I valori del compenso metabolico sono sintetizzabili come:

  1. HbA1c inferiore a 53 mmol/mol (7%) nei soggetti ≤65 aa
  2. HbA1c inferiore a 58.5 mmol/mol ( 7.5%) nei soggetti >65 aa e ≤75 aa
  3. HbA1c inferiore a 64 mmol/mol (8%) nei soggetti >75 aa

Glyconverter: cliccare sotto

http://glyconverter.altervista.org/

Tabella di conversione dei valori di emoglobina glicata

http://www.gdm1.org/images/ConversioneGlicosilata.pdf

Per passare da un’unità di misura all’altra si può ricorrere ai seguenti calcoli che forniscono un valore approssimativo.

Da mmol/mol a %: HbA1c (in mmol/mol)/11 + 2 = HbA1c %

Da % a mmol/mol: HbA1c (%) – 2) x 11 = HbA1c (mmol/mol)

APPLICAZIONE DELLA NOTA AIFA 13 NEI DIABETICI

La nota AIFA 13, al pari delle più accreditate linee guida, considera il diabete come un  equivalente ischemico coronarico, a prescindere dalla durata della malattia o dal grado di compenso metabolico.
Le prove che il diabete sia un equivalente ischemico coronarico non appaiono però univoche. Se viene mantenuto un adeguato compenso metabolico il soggetto diabetico, specie nei primi anni dopo l’insorgenza della malattia, sembra presentare un RCG (rischio cardiovascolare globale) inferiore rispetto al paziente con pregressa malattia coronarica.

In effetti le carte del rischio cardiovascolare consentono la valutazione del rischio nel soggetto diabetico in prevenzione primaria.

Il cattivo compenso metabolico è considerato, di per sé un potente determinante della dislipidemia sia nel diabete di tipo 1 che di tipo 2: frequente la presenza di ipertrigliceridemia, LDL piccole e dense (particolarmente aterogene) e bassi livelli di colesterolo HDL. E’ stato evidenziato che il miglioramento del grado di compenso glucidico comunque ottenuto (modifiche dello stile di vita, antidiabetici orali, insulina) si associa ad un miglioramento del profilo lipdidico del soggetto diabetico.

Sarebbe estremamente utile, a questo riguardo, poter disporre di strumenti per la valutazione del RCV che tengano in considerazione anche la severità della malattia diabetica. In assenza di tali strumenti, secondo le linee guida internazionali sul diabete, e in particolare secondo il Position Statement dell’American Diabete Association del 2012, tre potrebbero essere gli scenari da considerare.

Paziente diabetico CON complicanze cardiovascolari.
E’ sempre giustificato iniziare un trattamento con farmaci ipolipemizzanti; il trattamento farmacologco, non deve sostituire, ma affiancarsi ad una dieta corretta e a un appropriato stile di vita
Il target raccomandato di colesterolo LDL da raggiungere è

Paziente diabetico >40 anni SENZA complicanze CV, ma con almeno un ulteriore fattore di rischio cardiovascolare.
E’ giustificato iniziare un trattamento con framaci ipolipemizzanti.
Il trattamento farmacologico deve essere associato ad una dieta corretta e appropriato stile di vita.
Il target raccomandato di LDL da raggiungere è

Paziente diabetico
– almeno altri 2 fattori di rischio CV, oppure
– mancato raggiungimento del target di colesterolo LDL
Il trattamento con framaci ipolipemizzanti può essere preso in considerazione, anche se non obbligatoriamente, in aggiunta ad una dieta corretta e a un appropriato stile di vita.

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