Sindrome da anticorpi antifosfolipidi

5 dicembre 2015

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS), è una malattia autoimmune associata alla predisposizione a trombosi arteriose e venose e ad aborti spontanei ricorrenti, caratterizzzata da trombocitopenia e presenza in circolo di anticopri detti appunto antifosfolipidi.
La sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi può insorgere in maniera isolata (forma primitiva, quindi senza evidenza clinica di associazione ad altre malattie autoimmuni) o affliggere pazienti con patologie autoimmuni sistemiche (forma secondaria); è ad esempio piuttosto diffusa in presenza di lupus eritematoso sistemico (in circa il 30-50% circa dei casi), e in misura assai inferiore nei pazienti affetti da sclerosi sistemica, artrite reumatoide, malattia di Behcet, morbo di crohn, tumori maligni e infezioni (per esempio infezione da HIV). inoltre, può insorgere dopo l’assunzione di alcuni farmaci.

Gli anticorpi antifosfolipidi

Gli anticorpi antifosfolipidi (aPL) sono un gruppo eterogeneo di autoanticorpi diretto contro molecole cariche negativamente e verso una combinazione di fosfolidi e protiena plasmatiche. Vengono divisi in 3 classi: gli anticardiolipina (aCL), gli antibeta2glicoproteina1 (antiβ2GP1) ed il lupus anticoagulant (LAC). La loro azione anticorpale è diretta contro varie combinazioni di fosfolipidi, proteine ad alta affinità per i fosfolipidi o complessi fosfolipidi-proteine. In vitro il LAC agisce come inibitore della coagulazione nei test emocoagulativi fosfolipidi-dipendenti, ma in vivo paradossalmente favorisce uno spsotamento dell’equilibrio coagulativo in senso protrombotico (maggiore tenedenza alla coagulazione). Questo per sottolineare come l’esatto meccanismo con cui questi anticorpi predispongono alla tormbosi è ancora incerto.

NOTA BENE:
La prevalenza di anticorpoi antifosfolipi nella popolazione sana varia dell’1% al 5% e si ritiene maggiore negli anziani. Non è ancora chiaro se tali soggetti corrano un maggiore rischio di sviluppare eventi trombotici o complicanze della gravidanza. Si ritiene comunque che il rischio accidentale di anticorpo antifosfolipidi a basso titolo comporti un rischio minimo di trombosi, mentre le probabilità aumentano se tali anticorpi sono presenti a titolo elelvato. E’ noto che nei soggetti psoitivi agli aPL che hanno avuto trombosi, il rischio di recidiva è superiore a quello dei soggetti negativi; lo stesso vale per gli aborti. Altri studi hanno dimostrato che dal 50 al 70% dei pazienti con LES e psoitività agli aPL presenta una sindrome trombotica durante un follow up di ridurre il rischio trombotico a scopo profilattico; tale risultato si ottiene mediante l’impiego cronico di farmaci anticoagualnti e/o antiaggrenganti piastrinici, evitando l’impiego di estrogeni (inclusa la pillola anticoncezionale), steriodi ad alte dosi, alcool e fumo, e combatetndo l’iperlipidimeia con la dieta, l’attività fisica o eventualmente mediante l’impiego di appositi farmaci come le statine, i fibrati e le magadosi di niacina.

DIAGNOSI

Criteri di classificazione
Recentemente durante l’VIII Simposio Internazionale sugliu Anticorpi antifosfolipidi, tenutosi a Sapporo in Giappone nell’ottobre 1998, è stato raggiunto un accordo internazionale sui criteri di classificazione. Lo scopo di questo sforzo era quello di fornire dei requisiti rigidi e inconfutabili per poter creare dei gruppi di pazienti assolutamente omogenei, adatti per  l’elaborazione di sutdi controllati. Si è pertanto provilegiata l’individuazione delle acartteristiche essenziali dell’APS che emrgono dall’osservazione degli studi clinici prospettici da un lato e dai modelli sperimentali dell’altro,.
Tab 1: dichiarazione di Consenso Internazionale sui criteri classificativi della Sindrome da Antifosfolipidi.
Criteri clinici:
1- Trombosi vascolari: uno o più epsiodi di trombosi arteriose, venose o dei piccoli vasi, in qualsiasi organo o tessuto, confermate da tecniche di imaging, doppler o dall’istopatologia.
2- Patologia ostetrica: a) una o più morti fetali oltre la 10° settimana, b) uno o più parti prima della 34° settimana, accompagnati da preeclampsia o severa insufficienza placentare, c) tre o più aborti prima della 10° settimana
Criteri di laboratorio:
1- Anticorpi anticardiolipina (aCL) b2 dipendenti di classe IgG e/o IgM a titolo medio-alto, misurati conmetodiche ELISA standarizzata in due o più occasioni as almeno 8 settimane di intervalli.
2- Lupus Anticoagulant risultato positivo in 2 rilevazioni a 8 o più settimane di intervallo, rilevato secondo il metodo raccomandato dal sottocomitato del Lupus Anticoagulant/phospholipid Dependent Antibodies, consistente nei seguenti passaggi: a) Prolungamento di un test di coagulazione dipendente dai lipidi (KCT, aPTT, DRVVT, ecc), b) mancata corrrezione con mixing di plasma normale, c) correzione ottenuta con aggiunta di fosfolipidi, d) esclusione ottenuta di altre cooagulopatie.
Per la diagnosi occore 1 o più criteri clinici ed 1 o più criteri di laboratorio nello stesso paziente.

DIAGNOSI CLINICA

Dall’analisi compiuterizzata delle caratteristiche cliniche di 667 pazienti con malattia lupica sono stati i sintomi più frequentemente associati ad aPL.
A conferma di quanto già era stato evidenziato nelle casistiche più ridotte riportate in letteratura tali sintomi sono:

  • Perdite fetali ricorrenti
  • Trombosi venose
  • Trombosi arteriose
  • Ulcere agli arti inferiori
  • Livedo reticularis
  • Anemia emolitica
  • Trombocitopenia

Naturalmente la rilevazione di quest sintomi fa sospettare la APL e pertanto avvia le procedure di labroatorio richieste (vedere dopo). Oltre, a queste caratteristiche, basandosi

continua……..

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Mypersonaltrainer

NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO)

21 novembre 2015

INTRODUZIONE

La fibrillazione atriale (FA) è la forma di aritmia cardiaca più frequente; nell’85-90% dei casi si presenta come FA NON VALVOLARE, mentre solo in una piccola quota di pazienti la FA è collegata a una malattia valvolare reumatica (prevalentamente stenosi mitralica). E’ da ricordare a questo proposito che tutti gli studi relativi ai Nuovi Anticoagulanti orali (NAO) hanno preso in considerazione solo soggetti con FA NON valvolare, cioè nei quali un’eventuale valvulopatia non era clinicamente rilevante.

LA PROFILASSI ANTITROMBOTICA

La decisione di porre in trattamento anticoagulante o non un paziente risulta da un bilancio fra rischio tromboembolico e rischio emorragico, per il quale ci si può avvalere delle scale di rischio: CHA2DS2VASc per la valutazione del rischio trombotico e HAS-BLED Risk Score per la valutazione del rischio emorragico, Questi score sono nelle tabelle I e II.
E’ da ritenersi indispensabile, disporre di un ecocardiogramma, recente prima di iniziare un trattamento con NAO. E con una delle seguenti condizioni:
I farmaci anticoagulanti roali oggi a disposizione sono gli antagonisti della vitamina K (VKA), cioè i dicumarolici, e i nuovi anicoagulanti orali (NAO):

  • Dabigatran: inibitore della trombina
  • Rivaroxaban e Apixaban: inibitori del fattore Xa, tra breve sarà disponibile anche Edoxaban, inibitore del fattore Xa.

tabella I: CHA2DS2-VASc score: Scale di rischio per stroke in paziente con FA.
Insufficienza cardiaca congestizia o LVEF ≤ 35%  1 (Frazione di eiezione del ventriolo sinistro)
Ipertensione arteriosa  1
Età > 75 anni 1Diabete mellito 1
stroke/TIA/embolia sistemica 2
Malattia vascolare (IMA, PAD, placca aortica) 1
sesso femminile 1
Rischio moderato alto ≥ 2
Rischio basso 0-1

Tabella II: HAS-BLED Score: Scale di rischio per emorragie in pazienti con FA.
Ipertensione  (PAS > 160 mmHg) 1
Funzione renale anormale o epatica 1-2
Stroke   1
Storia sanguinante o anemia  1
INR labile (TTR < 60%): tempo trascorso in range
Pazienti anziani (età > 75 anni)
Età 65-74 anni 1Sesso femminile 1
Farmaci (antiaggreganti – FANS) o alcol ≥ 4
Rischio moderato (2-4%/anno)  2-3
Rischio basso  (< 2%/anno) 0-1

Tabella III: indicazione alla terapia anticoagulante orale (TAO).
Terapia raccomandata in caso di FA valvolare: VKA con range INR 2-3
Terapia raccomnadata in casi di FANV:

  • età < 65: nessuna terapia antitrombotica
  • CHA2DS2VASc=o: nessuna terapia antitrombotica
  • CHA2DS2VASc≥ 1: VKA con range 2-3 oppure NAO (dabigatan o apixaban)
  • CHA2DS2VASc≥ 3: VKA con range 2-3 oppure NAO (dabigatran, apixaban o rivaroxaban)

APIXABAN (ELIQUIS 5  e 2.5 mg)

  • Metabolismo enzimatico
  • Eliminazione epato-renale
  • Tempo di scomparsa dell’effetto anticoagulante 24 ore
  • Dose giornaliera richiesta: 2
  • Effetto del cibo sull’assorbimento: nessuno
  • Non raccomandato per VFG< 15 mL/min

Dose nella FA non valvolare (FANV)

  • standard: 5 mg/2 die
  • la dose è 2.5 mg/2 die, se il paziente ha 2 delle seguenti caratteristiche: età > 80 anni, peso < 60 Kg, creatinina > 1.5 mg/dl, VFG 15 e 29 ml/min.

L’effetto clinico è presente dal 1° giorno di somministrazione e scompare in 24 ore

continua…

A cura del gruppo di lavoro multidisciplinare della Regione Emilia-Romagna (GdL) .
NAO – Progetto ASCO

DIAGNOSI DI DIABETE MELLITO TIPO 2

17 maggio 2015

IFG o alterata glicemia a digiuno (Impaired Fasting Glycaemia).
Valori di glicemia plasmatica a digiuno compresi tra 100 e 125 mg/dl.

IGT o ridotta tolleranza glucidica (Impaired Glucose Tolrance).
2 ore dopo OGTT con 75 g di glucosio, glicemia plasmatica compresa tra 140 e 199 mg/dl.

Soggetti a rischio medio-alto di diabete mellito (DM) (familiarità di 1° gardo, obesità o BMI >25kg/m2 soprattutto se circonferenza vita >80 cm nelle donne e >94 cm negli uomini, pregresso diabete gestazionale, anamnesi di gravidanza con peso alla nascita >4.5 kg o <2.5 kg, abortività ripetuta, aterosclerosi precoce, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia e/o colesterolo HDL <35 mg/dl, iperuricemia, IGT, IFG, gruppi etnici ad alta prevalenza di diabete: glicemia a digiuno ogni anno indipendentemente dell’età.

Nei soggetti con combinazione di più fattori di rischio o con forte sospetto di alterazione metabolica, in particolare se affetti da malattia cardiovascolare, è raccomandabile un approfondimento diagnsotico della condizione metabolica tramite determinazione annuale della glicemia dopo 2 ore dal pasto e/o 2 ore dopo OGTT con 75 g di glucosio.

I risultati di tali indagini potranno individuare uno stato di normalità o di alterazione del metabolismo glucidico tale da configurare categorie diagnostiche diverse: IFG, IGT, diabete mellito.
I soggetti trovati affetti da IFG e/o IGT vanno considerati ad elevato rischio CV a tutti gli effetti.

Calendario dei controlli che devono effettuare i pazienti affetti da diabete mellito tipo 2, seguiti dal MMG.

Ogni 3 mesi

  • Glicemia a digiuno
  • peso corporeo
  • circonferenza vita
  • Pressione arteriosa
  • Anamnesi orientata (in part. ipoglicemia)
  • Valutazione dati autocontrollo
  • HbA1c per i soggetti insulino trattati o non insulino trattati temporaneamente metabolicamente instabili.

Ogni 6 mesi

  • HbA1c (non insulino-trattati e metabolicamente stabili)
  • glicemia post-prandiale

Ogni 6 mesi

  • Visita medica orientata alla patologia diabetica (polsi periferici, esame del piede, ricerca soffi carotidei, rinforzo cognitivo e terapeutico, counselling gestionale e terapeutico, sensibilità del piede).

Ogni anno

  • Microalbuminuria delle 24 ore o minutata o rapporto albumina/creatinina su urine del primo mattino, da ripetere dopo 3 mesi se patologica.
  • Creatinininemia
  • uricemia
  • Colesterolo totale, HDL, trigliceridi, LDL, ALT
  • ECG: se presente cardiopatia ischemica o altri fattori maggiori di RCV
  • Oftalmoscopia: se presente retinopatia diabetica
  • Visita di Follow-up presso SD se situazione di compenso metabolico non ottimale: HbA1c >7% o stabilmente superiore al target del piano di cura individuale.

Ogni 2 anni

  • ECG: anche se assente cardiopatia ischemica
  • Oftalmoscopia: in assenza di precedente retinopatia.

E’ auspicabile che al termine di ogni visita il MMG emetta un report riepilogativo scritto da consegnare al soggetto contenente i risultati delle valutazioni eseguite.

E’ sconsigliata l’associazione tra ß-bloccanti e diuretici per i possibili effetti metabolici sfavorevoli.

Le attuali evidenze sono concordi nell’assimilare il rischio di eventi cardiovascolari nelle persone con diabete a quello dei soggetti senza diabete che abbiano già avuto un pregresso evento cardiovascolare. Sono da considerare ad alto rischio i diabetici tipo 2 con diagnosi di vecchia data ed i diabetici tipo 1 e 2 che manifestano proteinuria (microalbuminuria) o altri segni di danno d’organo. persone con DM metabolicamente stabili che non presentino complicanze severe od evolutive con diabete di tipo 2 non insulino-trattato. I valori del compenso metabolico sono sintetizzabili come:

  1. HbA1c inferiore a 53 mmol/mol (7%) nei soggetti ≤65 aa
  2. HbA1c inferiore a 58.5 mmol/mol ( 7.5%) nei soggetti >65 aa e ≤75 aa
  3. HbA1c inferiore a 64 mmol/mol (8%) nei soggetti >75 aa

Glyconverter: cliccare sotto

http://glyconverter.altervista.org/

Tabella di conversione dei valori di emoglobina glicata

http://www.gdm1.org/images/ConversioneGlicosilata.pdf

Per passare da un’unità di misura all’altra si può ricorrere ai seguenti calcoli che forniscono un valore approssimativo.

Da mmol/mol a %: HbA1c (in mmol/mol)/11 + 2 = HbA1c %

Da % a mmol/mol: HbA1c (%) – 2) x 11 = HbA1c (mmol/mol)

APPLICAZIONE DELLA NOTA AIFA 13 NEI DIABETICI

La nota AIFA 13, al pari delle più accreditate linee guida, considera il diabete come un  equivalente ischemico coronarico, a prescindere dalla durata della malattia o dal grado di compenso metabolico.
Le prove che il diabete sia un equivalente ischemico coronarico non appaiono però univoche. Se viene mantenuto un adeguato compenso metabolico il soggetto diabetico, specie nei primi anni dopo l’insorgenza della malattia, sembra presentare un RCG (rischio cardiovascolare globale) inferiore rispetto al paziente con pregressa malattia coronarica.

In effetti le carte del rischio cardiovascolare consentono la valutazione del rischio nel soggetto diabetico in prevenzione primaria.

Il cattivo compenso metabolico è considerato, di per sé un potente determinante della dislipidemia sia nel diabete di tipo 1 che di tipo 2: frequente la presenza di ipertrigliceridemia, LDL piccole e dense (particolarmente aterogene) e bassi livelli di colesterolo HDL. E’ stato evidenziato che il miglioramento del grado di compenso glucidico comunque ottenuto (modifiche dello stile di vita, antidiabetici orali, insulina) si associa ad un miglioramento del profilo lipdidico del soggetto diabetico.

Sarebbe estremamente utile, a questo riguardo, poter disporre di strumenti per la valutazione del RCV che tengano in considerazione anche la severità della malattia diabetica. In assenza di tali strumenti, secondo le linee guida internazionali sul diabete, e in particolare secondo il Position Statement dell’American Diabete Association del 2012, tre potrebbero essere gli scenari da considerare.

Paziente diabetico CON complicanze cardiovascolari.
E’ sempre giustificato iniziare un trattamento con farmaci ipolipemizzanti; il trattamento farmacologco, non deve sostituire, ma affiancarsi ad una dieta corretta e a un appropriato stile di vita
Il target raccomandato di colesterolo LDL da raggiungere è

Paziente diabetico >40 anni SENZA complicanze CV, ma con almeno un ulteriore fattore di rischio cardiovascolare.
E’ giustificato iniziare un trattamento con framaci ipolipemizzanti.
Il trattamento farmacologico deve essere associato ad una dieta corretta e appropriato stile di vita.
Il target raccomandato di LDL da raggiungere è

Paziente diabetico
– almeno altri 2 fattori di rischio CV, oppure
– mancato raggiungimento del target di colesterolo LDL
Il trattamento con framaci ipolipemizzanti può essere preso in considerazione, anche se non obbligatoriamente, in aggiunta ad una dieta corretta e a un appropriato stile di vita.

BPCO E ASMA BRONCHIALE

16 maggio 2015

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) comprende bronchite cronica ed enfisema polmonare, è una patologia respiratoria che si sviluppa in genere dopo i 40 anni in soggetti fumatori, caratterizzata da un deficit ventilatorio progressivo, il cui decorso è scarsamente modificabile con la terapia farmacologica, ed in cui il grado di ostruzione è solo modestamente reversibile. Con l’aumentare dell’ostruzione si assiste ad una progressiva modificazione di alcuni parametri spirometrici fra cui di particolare importanza è il FEV1. I trattamenti farmacologici cronici hanno l’obiettivo di ottenere il controllo dei sintomi e, sono a differenza di quanto avviene per l’asma, solo incrementati (terapia a scalini) in relazione alla gravità del quadro clinico.

Tutte le principali Linee Guida Internazionale sul trattamento della BPCO sono concordi nel raccomandare in prima battuta per il controllo dei sintomi

  • un beta2-agonista a breve durata d’azione (SABA) al bisogno
  • e successivamente in progressione, un beta2-agonista a lunga durata d’azione (LABA) 0 un antimuscarinico a lunga durata d’azione (LAMA) in monoterapia, associati fra loro e/o associati ad un cortisonico inalatorio (ICS).

FEV1: volume espiratorio massimo nel 1° secondo, è il volume di aria che viene emessa nel 1° secondo di una manovra di espirazione forzata.

SPIROMETRIA

L’esame spirometrico è fondamentale per la diagnosi e la stadiazione della BPCO, sulla base di 2 parametri:

  • Capacità Vitale Forzata (CVF o FVC): volume d’aria espirato dai polmoni passando da una inspirazione forzata a una espirazione forzata.
  • Volume Espiratorio Massimo nel 1° secondo (VEMS o FEV1): volume di aria che viene emessa nel primo secondo di una manovra di espirazione forzata.

Il rapporto VEMS/CVF (FEV1/FVC) è un importante indice per distinguere la alterazioni spirometriche ostruttive (se <70%) da quelle restrittive (se >70%). La CVF e il FEV1 variano in rapporto al sesso, età ed altezza sulla base dei quali vengono calcolati i valori teorici per ciascun individuo.

LABA: AGONISTI BETA2-ADRENERGICI A LUNGA DURATA D’AZIONE

SALMETEROLO: 60 dosi da 50mcg BID. Nomi commerciali: Arial, Serevent, Salmetedur (Diskus e spray). FORMOTEROLO: 60 cps da 12mcg, 12-24mcg BID.
Nomi commerciali: Atimos, Foradil (spray), Formoterolo EG (Aerolizer), Formoterolo Viatris (Novolizer), Oxis Turbohaler. Effetti collaterali più frequenti: cefalea, tremori, capogiri, palpitazioni, crampi, nausea e vomito.
Indicazione terapeutica: nel trattamento del broncospamo in pazienti con ASMA bronchiale o BPCO. Nel trattamento dell’asma bronchiale il formoterolo deve essere somministrato in associazione ai corticosteroidi; la monoterapia con beta2-agonisti a lunga durata d’azione (formoterolo e salmeterolo) non è raccomnadata per il rischio di grave esacerbazione dell’asma anche con esito fatale. Il rischio è risultato particolarmente evidente nei ragazzi di età compresa fra 4 e 11 anni. Il formoterolo è in genere utilizzato come trattamento di mantenimento dell’asma bronchiale; in caso di attacco acuto i farmaci elettivi sono i broncodilatatori a breve durata d’azione. In associazione a budesonide, il formoterolo può essere utilizzato sia come terapia di mantenimento sia come trattamento al bisogno (strategia SMART). Una volta che l’asma bronchiale è sotto controllo, le linee guida internazionali raccomandano, se possibile, di eliminare il beta2-agonista a lunga durata d’azione e di continuare la terapia di mantenimento con i corticosteroidi inalatori.

INDACATEROLO: 30 capsule rigide da 150mcg e 300mcg, è un broncodilatatore, viene impiegato una volta al giorno nei pazienti con BPCO nei soggetti adulti >18 anni.
Nomi commerciali: Hirobriz Breezhaler, Onbrez Breezhaler: inalatori monodosi.
La dose massima consentita è 300 mcg 1v/die nei pazienti con BPCO grave.
Indacaterolo è un antagonista ß2-adrenergico a lunga durata d’azione, non deve essere usato nell’asma.
Qunado è richiesta prudenza nell’uso di indacaterolo (Onbrez, Hirobriz breezhaler):

  • se fosse asmatico (in questo caso non deve essere trattato con Onbrez Breezhaler)
  • se avesse problemi cardiaci
  • se soffrisse di epilessia
  • se avesse problemi con la tiroide
  • se fosse affetto di diabete
  • se impiegasse altri medicamenti contro la sua malattia polmonare
  • se soffrisse di intolleranza al lattosio

ASSOCIAZIONE FORMOTEROLO + CROTICOSTEROIDE

 Formoterolo+Budesonide: Symbicort, l’unica associazione approvata per il BPCO
Formterolo+Beclometasone: Foradil, non approvata per il BPCO –
Formterolo+mometasone: non disponibile in Italia. L’associazione formetrolo+corticosteroidi è indicata nei pazienti con asma bronchiale non adeguatamente controllata in terapia con corticosteroide inalatoria e con beta2-agonista a breve durata d’azione al bisogno.
http://www.pharmamedix.com/principiovoce.php?pa=Formoterolo
http://www.pharmamedix.com/principio.php?pa=Formoterolo&vo=Farmacologia http://www.pharmamedix.com/principiovoce.php?pa=Formoterolo&vo=avvertenze

LAMA: ANTICOLINERGICI A LUNGA DURATA D’AZIONE

TIOTROPIO: 30 cps 18mcg QD (1 VOLTA/DIE): indicato per la terapia del BPCO Nomi commerciali: Spiriva Handihaler (inalatore mnodose) cps e Spiriva Respimat (soluzione per inalazione). La massima cautela nell’utilizzo del farmaco, nei pazienti affetti da insufficienza renale, quindi da una ridotta clearence della creatinina. Effetti collaterali: vertigini, cefalea e disuria. ACLIDINIO: 60 dosi da 322mcg, BID (due volte al die) Nomi commerciali: Bretaris Genuair e Eklira Genuair (inaltore multidose): BPCO, età ≥ 18 anni Non sono necessari aggiustamenti della dose per i pazienti anziani. Danno renale: non sono necessari aggiustamenti della dose per i pazienti con compromissione renale né per i pazienti con compromissione epatica.

GLICOPIRRONIO: 30 cps 44mcg QD (monsommistrazione) Nome commerciale: Seebri Breezhaler e Tovanor Breezhaler (inalatore monodose) cps. BPCO

CORTICOSTEROIDI INALATORI (ICS) 

ALVESCO 80-160 MCG:
principio attivo: ciclesonide (corticosteroide), serve alla prevenzione dell’ASMA ed è un presedio per la terapia a lungo termine, il che significa che deve essere usato regolarmente per lungo periodo: deve essere usato regolarmente ogni giorno, anche quando non si avvertono sintomi asmatici.
Si consiglia di inalare immediatamente prima dei pasti.
Alvesco non è adatto al trattamento di un attacco acuto di asma.
POSOLOGIA adulti e ragazzi dai 12 ani in poi: ASMA di lieve-media: la dose usuale giornaliera è di 160-640 mcg, ripartiti in una o due somministrazione al giorno.
ASMA grave: la dose di 640 mcg si può somministrare fino s due volte al giorno.

PULMAXAN TURBOHALER (BUDESONIDE):100-200 e 300 mcg, è INDICATO NEL TRATTAMENTO DELL’ASMA BRONCHIALE. MIFLONIDE e BUSODED 200 e 400 mcg (BUDESONIDE): cps polvere per inalazione: Antismatici per via inalatoria.Pulmaxan non determina un rapido miglioramento degli episodi acuti di asma, per i quali si consiglia di utilizzare un broncodilatatore a breve durata d’azione.

La posologia di Pulmaxan: va adattata al singolo paziente in relazione alla gravità dell’asma e alla fase della terapia. Adulti: nei casi di asma grave all’inizio della terapia con corticosteroidi per via inalatoria o in corso di riduzione o sospensione della terapia corticosteroidea per via orale, la posologia consigliata è di 200 mcg 2-4 v/die. La dose di mantenimento è individuale e dovrebbe essere la dose  minima che permetta l’assenza di sintomatologia: usulamente è sufficiente una inalazione da 200 mcg/die Bambini da 6 anni in su: in genere 200 mcg/die, in 2 somministrazioni. In caso di necessità, la posologia può essere aumentata fino a 400 mcg/die.

FLIXOTIDE DISKUS (FLUTICASONE PROPIONATO) 50, 100, 250  500 MCG FLIXOTIDE EVOHALER: 50, 125, 250 MCG FLUSPIRAL E’ indicato sia per il trattamento dell’asma e della BPCO. il Flixotide viene usato anche come terapia di mantenimento. Dopo 7 giorni potrà notare una netta differenza. Flixotide è adatto ai bambini dai 4 anni in su e gli adulti. Posologia: 2 v/die

ASSOCIAZIONE ICS/LABA

Associazione tra Budesonide + Formoterolo: ASMA e BPCO

SYMBICORT polvere per inalazione 160/4.5 mcg e 320/9 mcg, SYMBICORT MITE 80/4.5 mcg: Asma e BPCO. ASSIEME MITE e 160/4.5 mcg. SINESTIC 160/4.5 mcg e 320/9 mcg: Asma e BPCO.

L’unica associazione del formterolo approvata per la BPCO è quella con il corticosteroide budesonide.

Indicazione terapeutica: asma bronchiale e BPCO. Non ci sono requisiti particolari riguardo il dosaggio nei pazienti anziani. Non vi sono dati disponibili sull’uso di Symbicort nei pazienti con danno epatico e renale. Poichè budesonide e formoterolo sono eliminati principlamente tramite metabolismo epatico, ci si può aspettare un’aumentata esposizione al farmaco nei pazienti affetti da grave cirrosi epatica. Dosi raccomandate: dai 18 anni in su 1-2 inalazioni (2 v/die). Alcuni pazienti possono necessitare fino a un massimo di 4 inalazioni 2 volte al die. Adolescenti (12-17 anni): 1-2 inalazioni 2 v/die.

Effetti collaterali: cefalea, tremori, vertigine, ansia, tachiacrdia, palpitazione, esantema, orticaria, prurito Respiratori: infezione da candida orofaringe, tosse, raucedine,Oftalmici: la somministrazione prolungata di corticosteroidi è stata associata a cataratta e glaucoma. Endocrini: i corticosteroidi possono indurre soppressione surrenalica. Muscoloschleletrici: crampi muscolare, la somministrazione cronica di corticosteroidi per via inalatoria è stata associata ad osteoporosi.

Associazione tra Fluticasone + Salmeterolo: ASMA e BPCO

ALIFLUS e SERETIDE DISKUS: 50/100, 50/250, 50/500 mcg: Salmeterolo 50 mcg e fluticasone 100, 250 e 500 mcg. Indicazione terapeutica: sia per l’asma in pazienti che non sono adeguatamente controllati con corticosteroidi per via inalatoria e con beta2-agonisti a breve durata d’azione usati al bisogno, oppure in pazienti che sono già adeguatamente controllati sia con corticosteroidi per via inalatoria che con beta2-agonisti a lunga durata d’azione; che per la BPCO in caso di (FEV1 <60%) e storia di riacutizzazione ripetute, che abbiano sintomi significtaivi nonostante la terapia regolare con broncodilatatori.

Associazione Fluticasone + Formeterolo: ASMA 

FLUTIFORMO INALAZIONE: 50/5,125/5, 250/10mcg. ABRIFF INALAZIONE: 50/5, 125/5, 250/10mcg.

Dosi raccomandate: Adulti e adolescenti al di sopra di 12 ann la dose consueta corrisponde a 2 inalazioni 2 v/die: ovvero 2 puff la mattina + 2 puff la sera. Il dosaggio 250/10mcg non dovrebbe essere usato degli adolescenti. Flutiformo e Abriff non devono essere usati nei bambini al di sotto di 12 anni.

Associazione Beclometasone + Formoterolo: ASMA

FOSTER: beclometasone dipropionato 100mcg + formoterolo fumarato diidrato 6 mcg. Soluzione perssurizzata per inalazione. indicazione terapeutica: solo asma.

Associazione Vilanterolo + Fluticasone: monosomministrazione ASMA e BPCO (solo il dosaggio 92/22mcg è consentito nella BPCO).

REVINTY ELLIPTA e RELVAR ELLIPTA: 92/22 mcg e 184/22  mcg associazione tra Fluticasone furoato è un corticorticosteroide attivo per 24 ore+ vilanterolo un ß2-agonista a lunga durata d’azione in grado di indurre una broncodilatazione di almeno 24 ore. VILANTEROLO: è un nuovo ß2-agonista ottenuto attraverso l’incorporazione di un atomo di ossigeno nella posizione omobenzilicz del lato destro dell’anello fenilico dell’enantiomero più potente (R) di salmeterolo. Posologia: monosomministrazione sia per ASMA che BPCO. Nell’ASMA:adulti e età ≥ 12 anni,  La dose iniziale è 92/22 mcg (1 inalazione/die), la dose può essere aumentata a 184/22 mcg sempre 1v/die, per un ulteriore miglioramento nel controllo dell’asma in pazienti non adeguatamente controllati con il dosaggio iniziale. Nel BPCO: per il trattamento sintomatico degli adulti con BPCO con un volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1 <70% del valore normale previsto (post-broncodilatatore) con una storia di riacutizzazioni nonostante la terapia regolare con broncodilatatori. Posologia: adulti e età ≥ 18 anni. Una inalazione di 92/22 mcg, una volta al giorno, invece il dosaggio di 180/22 mcg non è indicato nella BPCO.

QD o SID: 1 volta al giorno (dal latino quaque die) BID: bis in die TID: ter in die QID: quater in die

ACIDO FOLICO E FOLATI: UNA PUNTIALIZZAZIONE.

10 maggio 2015

ACIDO FOLICO E FOLATI

Esistono svariate ragioni per occuparsi di acido folico e folati, tutte riconducibili al modo più appropriato e sicuro per utilizzarli. L’acido folico (vitamina B9) è una sostanza indispensabile per l’organismo poichè, in qualità di cofattore enzimatico partecipa a numerosi processi metabolici fra cui il più noto è il mantenimento della normale eritropoiesi/leucopoiesi. Non essendo sintetizzato dall’organismo, deve essere assunto con gli alimenti, alcuni di origine animale (fegtao e uova), i più di origine vegetale: ortaggi (asparagi, broccoli, carciofi, spinaci, lattuga, bietole, pomodorini), legumi, frutta secca (tranne le arachidi), erbe armoatiche, pane e pasta integrali, cereali da colazione e frutta (agrumi, kiwi, fragole, avocado).

Nell’organismo l’acido folico viene successivamente metabolizzato ad acido folinico (5-metil-tetraidrofolato) e come tale utilizzato. In condizioni fisiologiche il fabbisogno quotidiano di acido folico nell’adulto è di circa 200 mcg/die; in Europa la media dell’apporto giornaliero con la dieta è pari a circa 291 mcg negli uomini e a 247 mcg nelle donne.

Sono note alcune condizioni di carenza o di aumentato fabbisogno che rendono necessaria un’integrazione specifica di acido folico.

  • Periodo preconcezionale: tra gli interventi efficaci di prevenzione primaria delle malformazioni embrionali quali i difetti del tubo neurale (spina bifida, anencefalia/microcefalia) vi è la raccomandazione a tutte le donne in età fertile che programmano una gravidanza, o che comunque non la escludono, di aumentare il fabbisogno giornaliero di acido folico a 400 mcg/die; dosaggi superiori non sono né raccomandati né sicuri.
  • Rescue da Metotrexate: Nelle malattie reumatiche, l’acido folico si impiega nella prevenzione degli effetti indesiderati indotti da metotrexato e viene generalmente utilizzato alla dose di 5-10 mg una volta alla settimana.
  • Anemia megaloblastica: La maggior parte delle anemie megaloblastiche è dovuta a carenza di vitamina B12 o di acido folico ed è fondamentale stabilire in ciascun caso quale delle due carenze è presente. Quando sia necessario una terapia uregente, la vitamina B12 deve essere somministrata assieme all’acido folico, altrimenti può favorire una neuropatia anche grave.
    Nell’anemia megaloblastica da deficit di folati (es. associata a malassorbimento, gravidanza o uso di farmaci antiepilettici), la somministrazione giornaliera di acido folico (in genere 5 mg) per 4 mesi porta alla remissione e ripristina i depositi. E’ sconsigliato l’utilizzo di acido folico/folinico come antianemico nei pazienti oncologici. Tutte le altre eventuali supplementazioni di acido folico al normale apporto quotidiano con la dieta sotto forma di integratori dietetici, polivitaminici, oltre che inutili, sono potenzialmente pericolose per la salute.

A cura del Comitato di Redazione del Gruppo di lavoro sull’Uso dei farmaci-AUSL Reggio-Emilia

GESTIONE DEL PAZIENTE CON MALATTIA RENALE CRONICA

9 maggio 2015

CLASSIFICAZIONE DELLA MRC

Si definisce come MRC, la condizione in cui sia presente da almeno 3 mesi:

  1. Una riduzione della Velocità di Filtrazione Glomerulare (VFG) che sia la di sotto di 60 m/min/1.73 m2 stimata con formula MDRD o CKD-EPI oppure,
  2. Presenza di un danno renale, anche in assenza di un VFG a. proteinuria,
    b. alterazionu del sedimento urinario (presenza di microematuria/macroemtauria non secondaria a patologie urologiche, cilindri ematici, leucocitrai, o grassosi, corpi ovali grassosi, cilindri granulari e cellule epiteliali tubulari, etc),
    c. alterazioni ai test di diagnostica per immagini del rene (ecografia, TAC, scintigrafia, RMN, etc con reperto di rene policistico, idronefrosi, cicatrici, masse, stenosi dell’arteria renale, etc).

LA STADIAZIONE DELLA MRC PREVEDE 5 STADI PROGRESSIVI VALUTATI ATTRAVERSO LA VFG:

STADIO 1: La funzionalità renale è normale o aumentata, VFG ≥90 (ml/min/1.7 m2)
STADIO 2: Compromissione funzionale lieve, VFG 89 – 60
STADIO 3a: Compromissione funzionale moderata senza albuminuria, VFG 59 – 45
STADIO 3b: Compromissione funzionale moderata con albuminuria, VFG 44 – 30
STADIO 4: Compromissione funzionale grave, VFG 29 – 15
STADIO 5: Insufficineza renale terminale, VFG <15

La stadiazione della MRC deve tenere conto sia del valore della VFG stimata, che dalla presenza di proteinuria/albuminuria. Si distinguono, 3 gardi di albuminuria che si combinano con uno dei 6 stadi di cVFG (G): gli stadi G1-A1 e G2-A2 sono stadi di basso rischio, per peggiorare progressivamente fino a G5-A3.
La stadiazione così effettuata corrisponde a diversi gardi di rischio di mortalità e di evoluzione della MRC verso il trattamento sostitutivo mediante dialisi o trapianto. Va sottolineato che comunque livelli più alti di proteinuria si associano ad una progressione più veolce verso l’ESRD.

CLASSIFICAZIONE DELLA ALBUMINURIA IN BASE ALLA CREATININURIA:

STADIO A1: Albuminuria ≤30 mg/g creatininuria
STADIO A2: Albuminuria 31-300 mg/g creatininuria
STADIO A3: Albuminuria ≥300 mg/g creatininuria

http://www.forumsalute.it/malattia-renale-cronica-linee-guida-per-le-cure-primarie.html

CRITERI ALL’INVIO ALLA 1° VISITA NEFROLOGICA:
Caratterictiche dei pazienti da inviare al nefrologo:

  • Pazienti con primo riscontro di cVFG
  • Pazienti con cVFG 30-60 ml/min e almeno una delle seguenti condizioni.
    a- diabete mellito
    b- progressivo peggioramento della funzionalità renale in tempi brevi (riduzione del cVFG <15% in 3 mesi)
    c- età
  • Pazienti con anomalie urinarie persistenti (Vedi nota 1 aggiuntive, es. proteinuria isolata o associata a microematuria). e i diabetici con microalbuminuria.
  • Pazienti con alterazioni all’imaging renale (nota 2, in particolare per pazienti con diabete, ipertensione, malattie CV e/o con quadro rapidamente evolutivo delle alterazioni funzionali).

Caratteristiche dei pazienti da non invaire al nefrologo:

  • le persone anziane (età >70 anni) con la sola riduzione del VFG (< 80 ml/min) e senza altre anomalie urinarie o senza alterazioni morfologiche/strutturali dei reni, o altri fattori di rischio, questi soggetti non hanno necessariamente una MRC; in questi casi la riduzione di VFG può riflettere il declino della funzione renale legato all’età, di cui occorre tenere conto soprattutto nella prescrizione di farmaci per non creare sovradosaggi ed effetti tossici.
  • Le persone con ipotrofia-agenesia renale e con VFG >60 ml/min, senza anomalie urinarie e senza latri fattori di rischio. Anche in questo caso occore tenere presente la condizione di rene unico soprattutto nella prescrizione di farmaci.

Note aggiuntive:

Qualora si riscontri per la prima volta una riduzione del VFG stimato e/o un’alterazione della microalbuminuria o della proteinuria o del rapporto albuminuria/creatinuinuria, è opportuno ricontrollare tale dato nell’arco di circa 3 mesi.

Nota 1, le anomalie urinarie persistenti isolate o in associazione tra loro da considerare sono:

→ proteinuria → ematuria (micro o macro) di origine glomerulare, cioè dopo avere escluse le cause urologiche, con qualsiasi gardo di ematuria.

Nota 2: per alterazioni dell’imaging si intendono i reperti riscontrati in corso di eco o altre indagini strumentali tipo: cisti renali bilaterali in giovani o giovani adulti, cisti complex, asimmetria dei reni, riduzione di volume o dello spessore corticale, cicatrici corticali, ipotrofia-agenesia renale, reflusso vescico ureterale. Vanno escluse le forme di competenza più prorpriamente urologica (es. neoplasia).

Il paziente inviato al nefrologo dovrebbe effettuare la visita specialistica con le maggiori informazioni clincihe possibili.

Set minimo di esami per l’invio a visita specialistica nefrologica.

  • esami ematochimici: emocrmo, urea, creatinina, uricemia, sodio, potassio, calcemia, fosforemia, glicemia, esame urine, colesterolo, trigliceridi; Hb glicata nei diabetici.
  • dosaggio della proteinuria di 24 ore, qualora vi sia proteinuria dosabile nell’esame urine standard oppure rapporto proteinuria/creatininuria sul campione di urine del mattino.
  • determinazione del rapporto microalbuminuria/creatininuria, nelle persone con diabete mellito e malattie cardiovascolari, specie se la proteinuria è assente all’esame standard delle urine.
  • elenco dei farmaci che il paziente assume abitualmente e breve storia clinica.
  • ecografia renale, se disponibile (viste le liste d’attesa per ecografia dell’addome, per non indurre ritardi nella visita specialistica nefrologica, l’esecuzione di questo esame prima della visita è un pre-requisito.

Per quanto riguarda i Criteri di sorveglianza o folow-up, la programmazione degli esami e la frequenza dei controlli è condizionata da:

  • Valore di VFG e proteinuria,
  • Velocità di progressione e cioè dalla perdita di filtrato,
  • entità dei problemi concomitanti e delle patologie correlate,
  • capacità di comprensione del soggetto e dei suoi familairi e dalle necessità educative.

continua

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PRINCIPALI GLICOCORTICOIDI PER USO DERMATOLOGICO TOPICO.

5 maggio 2015

I cortisonici per uso dermatologico topico vanno classificati in base alla loro potenza d’azione.

I CORTISONICI MOLTO POTENTI:

  • Clobetasolo 0.05%: Clobesol (pom e ung)
  • Alcinoide 0.10%: Halciderm (pom e tintura)

I CORTISONICI POTENTI:

  • Beclometasone 0.025%: Menaderm simplex (crema e lozione) + Cleniderm (crema e unguento)
  • Budesonide 0.025%: Bidien (cr, lozione e ung) + Preferid (Crema)
  • Desossimetasone 0.25%: Flubason (Emulsione uso esterno)
  • Diflucortolone valerato 0.30%: Nerisona forte e Temetex forte (pom e ung)
  • Difluocortolone valerato 0.10%: Nerisona e Temetex (cr, pom, ung e lozione)
  • Flucinoide 0.05%: Flu-21 (pom)
  • Fluocinolone acetonide 0.025%: Localyn e Fluovitef (pom e lozione)
  • Fluticasone: Flixoderm crema
  • Metilprednisolone aceponato 0.10%: Advantan e Avancort (cr e pom)
  • Mometasone furoato 0.10%: Elocon + altosone (cr, pom e lozione)

CORTISONICI DI MEDIA POTENZA:

  • Aclometasone dipropionato 0.10%: Legederm (cr, ung e lozione)
  • Betametasone dipropionato: 0.05%: Diprosone (cr, pom e lozione)
  • Clobetasone butirrato 0.05%: Eumovate pomata
  • Desametasone valerato 0.10%: Dermadex crema
  • Flumetasone pivalato 0.02%: Locorten (lozione, cr e pomata)
  • Triamcinolone acetonide 0.10%: Ledercort (crema e pom).

CORTISONICI AD AZIONE MENO POTENTE (ma capostipite della categoria)

  • Idrocortisone butirrato 0.10%: Locoidon (crema, pom e lozione).

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GASTROENTERITE EOSINOFILA: UN CASO CLINICO

30 aprile 2015

INTRODUZIONE

La gastroenterite eosinofila (GE) è una rara patologia infiammatoria appartenente alla famiglia dei disordini gastrointestinali primitivi correlati agli eosinofili (EGID) e caratterizzata dalla presenza di un infiltrato eosinofilo a carico della parete del tratto gastrointestinale, in assenza di una causa nota di eosinofilia. Tali disordini comprendono l’esofagite, la gastrite e la gastroenterite eosinofila, l’enterite e infine la colite eosinofila.
I pazienti affetti di EGID presentano un quadro clinico variabile in relazione alla sede, all’estensione, alla profondità dell’infiltrato e al prevalente interessamento della mucosa, della parete muscolare o della sierosa.
L’eziopatogenesi non è nota, tuttavia nel 10% dei soggetti affetti da tali patologie vi è familiarità a verosimile trasmissione autosomica dominante, mentre un’elevata percentuale di pazienti, compresa fra il 30 e il 70%, presenta una precedente associazione con allergie alimentari o farmacologiche, riniti allergiche, asma bronchiale, dermatiti atopiche ed elevati livelli di IgE, suggerendo così una predisposizione atopica come causa eziologica.

La diagnosi ottimale si ottiene mediante biopsie endoscopiche multiple, poichè l’infiltrato eosinofilo può avere una distribuzione a macchie, tuttavia non sempre è possibile giungere a un riscontro istologico proprio per le caratteristiche intrinsiche della malattia. Molti autori, pertanto, ritengono che la presenza di sintomi gastroenterici e di segni radiologico-ecografici “compatibili”,  unitamente all’esclusione di cause note di eosinofilia rientrino tra i criteri diagnostici fondamentali da utilizzare.

I fondamentali della terapia sono costituiti in prima istanza da una dieta ristretta, atta a identificare potenziali allergeni alimentari, dalla terapia steroidea, dai farmaci stabilizzatori dei mastociti, dagli antagonisti dei recettori dei leucotrieni, dagli antistaminici e più recentemente da anticorpi monoclonali quali l’anti-IL5.

CASO CLINICO

P.M. donna di 31 anni, in sostanziale buona salute eccetto che per una forma di asma bronchiale in età infantile e saltuaria dispepsia con riscontro endoscopico, nel 2005 di gastrite antrale Helicobacter pylori negativa.
L’anamnesi farmacologica era muta a esclusione della terapia estroprogestinica, sospesa 15 giorni prima dell’episodio acuto, e dell’assunzione di procinetici al bisogno.
Due settimane prima del ricovero erano comparsi dolori addominali intermittenti, di intensità moderata, prevalentemente localizzati in fossa iliaca destra con irradiazione lombare, che si associavano ad alvo diarroico, con 2-3 scariche/die di feci semiliquide normocromiche, e sporadiche episodi di vomito alimentare.
In un primo momento, sia per il riscontro ecografico di minimo versamento endoperitoneale si aper il corredo sintomatologico,  il medico curante nel sospetto di rottura di cisti ovarica follicolare, aveva consigliato terapia sintomatica con paracetamolo. A causa del persistere e dell’ingravescenza della sintomatologia dolorosa la paziente ei era successivamente recata al Pronto Soccorso (PS).
L’evidenza ecografica di abbondante versamento nel Douglas induceva il collega del PS a disporre il ricovero nella UOC di Medicina Interna per gli accertamenti del caso.

  • Negli accertamenti bioumorali era presente un’importante eosinofilia periferica (5.79 migliaia/mm3: v.n 0 – 0.35) con lieve leucocitosi (globuli bianchi 15,1 migliaia/mm3: v.n 4 – 10.9), mentre risultavano nella norma il dosaggio delle IgE, la funzionalità  epatica e renale, gli indici di flogosi, le indagini autoimmuntarie, le più comuni sierologiche virali (HIV, HCV, HBV) e i marcatori neoplastici a eccezione del Ca 125, aumentato di 2 volte rispetto ai limiti di norma.
  • All’ecografia dell’addome, ripetuta il giorno successivo all’ingresso, si riconfermava la presenza di versamento nel Douglas, quantificabile in circa 500 cc, unitamente ad aumento volumetrico dell’ovaio di destra, caratterizzato dalla presenza di alcune formazioni con aspetto cistico-follicolare, verosimilmente funzionali come ribadito dallo specialista ginecologo.
  •  La citologia sul liquido ascitico di cui riportiamo le caratteristiche chimico-fisiche (aspetto: torbido ed ematico; citologia: netta prevalenza di eosinofili; Albumina: 2.9 g/dL; Globuli bianchi: 4.1 migliaia/mm3, Esame colturale negativo), metteva in risalto come unico elemento di rilievo, la presenza di una ricca componente granulocitaria eosinofila; negativo invece, l’esame colturale.
  • Gli accertamenti microbiologici sulle feci (Salmonella, Shigella, Campylobacter) e la ricerca dei più comuni parassiti risultavano ripetutamente negativi.
  • Vista la significativa eosinofilia periferica associata alla presenza di liquido endoaddominale si eseguivano i test sierologici per Toxocara canis e Trichinella spiralis, risultati anch’essi nella norma.
  • Per escludere una peraltro improbabile ed effettuate biopsia osteomidollare, indagini di biologia molecolare (ricerca di JAK2, BCR/ABL, riarrangiamento ETV6, PDGFRA, monosomia CHIC2) e analisi citogenetica sul sangue midollare, risultate negative.
  • Gli accertamenti venivano completati dalla valutazione endoscopica (colonscopia e gastroscopia), con evidenza di quadro macroscopico e bioptico che non portava ad alcuna conclusione diagnostica, ma sicuramente non indicativo di malattia infiammatoria cronica intestinale.

Il decorso clinico fu caratterizzato dal miglioramento della sintomatologia con regressione completa della stessa dopo circa 3 giorni, in assenza di una terapia specifica. Per tale motivo decidemmo di non effettuare né una laparoscopia esplorativa, indagine invasiva e non scevra da complicanze, né un’ulteriore indagine endoscopica con videocapsula.
Sulla base dell’anamnesi, della clinica, dell’esito di tutte le indagini sia laboratoristiche sia strumentali, e nonostante l’assenza di una conferma istologica, fu proposta la diagnosi di gastroenterite eosinofila a interessamento della tonaca sierosa.
A distanza di un mese dalla dimissione, una rivalutazione clinica, laboratoristica ed ecografica risultò negativa; in particolare vi era stata normalizzazione dell’esame emocromocitometrico e rilevammo ecograficamente la completa scomparsa del versamento endoaddominale.

GASTROENTERITE EOSINFOLIA

La GE appartiene al gruppo dei disordini gastrointestinali associati agli eosinofili, e viene suddivisa in primitiva (atopica, non atopica e familiare) e secondaria (correlata o non correlata a un disordine degli eosinofili) come mostrato in tabella 2.

La GE primitiva, di cui ci occupiamo nel nostro lavoro è stata segnalata per l aprima volta da Kaiser nel 1937 e per le similitudine cliniche, laboratoristicheh e strumentali è frequentemente descritta in letteratura unitamente alla gastrite e all’enterite eosinofila primitive.
E’ una rara patologia infiammatoria caratterizzata dalla presenza di un infiltrato eosinofilo variabile a carico di uno o più segmenti del tratto gastrointestinale, associato frequentemente  ma non necessariamente, a eosinofilia periferica e sintomatologia gastroenetrica in assenza di una causa nota di eosinofilia.

Tabella 2 Classificazione della gastroenterite eosinofila

  •  Primitiva (forma mucosa, muscolare, sierosa)
    – Atopica
    – Non atopica
    – Familaire
  • Secondaria
    – Non eosinofilo-correlata
    Iatrogenica
    Infezioni
    Caliachia
    Malattia infiammatoria intestinale
    Connettivopatie (sclerodermia)
    Vasculiti (sindrome di Churg-Strauss)
    Disordini autoimmunitari
    Neoplasie
    Trapianti
    -Eosinofilo-Correlata
    Sindrome ipereosinofila
    Disordini primitivi correlati agli eosinofili

FONTE: Rothenberg ME. J Allergy Clin Immunol 2004; 113(1):11-28.

INCIDENZA ED EZIOPATOGENESI

La reale incidenza di questa entità clinico-patologica è difficilmente valutabile per l’eseguità dei casi diagnosticati e segnalati in letteratura; si stima che il picco di incidenza si afra il terzo e il quinto decennio di vita.
E’ frequentemente, ma non necessariamente correlata a una diatesi allergica; infatti molti pazienti presentano precedenti associazioni con allergie a farmaci o alimenti, riniti allergiche, asma bronchiale (come la paziente da noi descritta), dermatiti atopiche ed elevati livelli di IgE, suggerendo così una predisposizione atopica nella patogenesi di questo disordine.
Da non dimenticare infine, che nel 10% dei casi vi è una familiarità con apparente modalità di trasmissione autosomica dominante.

CARATTERISTICHE CLINICHE

Il quadro clinico della GE è estremamente polimorfo e strettamente correlato con la localizzazione, l’estensione e la profondità della lesione.
Le sedi più frequentemente interessate dalla patologia sono lo stomaco, in particolare l’antro gastrico nei bambini e il piccolo intestino. Tuttavia possono essere coinvolti anche l’esofago, il grosso intestino e il retto. Solitamente si distinguono tre varianti, a seconda che vi isa un maggiore  interessamento della tonaca mucosa, della muscolare o della sierosa.

  • La tonaca mucosa è lo strato della parete del tubo digerente più spesso coinvolto, con una sintomatologia caratterizzata da diarrea, vomito, dolore addominale preferenzialmente notturno e/o sanguinamento rettale, anemia sideropenica, malassorbimento, perdita di peso, dispepsia scarsamente responsiva ai gatsroprotettori.
  • L’interessamento della muscolare si caratterizza per la presenza di un infiltrato di eosinofili a livello di tale tonaca, con sintomatologia per lo più correlata a transitori episodi di subocclusione o occlusione intestinale.
  • La forma a interessamento della sierosa è la più rara e si associa frequentemente a versamento essudatizio e dolore addominale, oltre che a una più significativa eosinofilia ematica rispetto agli altri sottotipi.

La patologia ha solitamente un decorso cronico con esacerbazione sporadiche anche gravi, ma la prognosi in genere è buona.

PERCORSO DIAGNOSTICO

Tabella 3 Percorso diagnostico per le gastroenterite eosinofile

  • Esami di primo livello
    – Emocromo con formula
    – IgE totali
    – VES
    – Prick test e IgE RAST
    – Ricerca di parassiti e altri agenti infettivi nelle feci
    – Esami autoimmunitari
    – Indagini endoscopiche
    – Diagnostica per immagini
  • In presenza di ipereosinofilia
    – Biopsia osteomidollare
    – Agoaspirato midollare
    – Triptasi sierica
    – Dosaggio della vitamina B12
    – Ecocardiogramma
    – Ricerca FIP1L1-PDGFR e/o del locus CHIC2
    – Analisi citogenetica su sangue periferico

FONTI: Rothenberg ME. J ALlergy Clin Immunol 2004; 113(1):11-28; Khan S, et al. Pediatr Drugs 2002; 4(9):563-70

I pazienti affetti da EGID e in particolare da GE primitiva presentano caratteristiche cliniche, laboratoristiche, strumentali comuni a molte altre patologie determinanti eosinofilia gastrointestinale. Pertanto, per porre la diagnosi si devono escludere, mediante indagini mirate, tutte le altre cause note di eosinofilia ematica e tessutale (tabella 3).
A livello laboratoristico è necessario accertare o escludere la presenza di eosinofilia periferica, anemia, segni di malassorbimento, aumento degli indici di flogosi e delle IgE.
Ogni sforzo dovrebbe essere compiuto per escludere allergie note, tramite Prick test cutanei e il dosaggio delle Ige RAST, e patologie autoimmunitarie e infettive.
In presenza di ipereosinifilia non giustificata si devono effettuare indagini di secondo livello comprendenti la biopsia osteomidollare e l’analisi citogenetica/molecolare su sangue midollare, che permettono di identificare un’eventuale patologia ematologica primitiva sottostante.
L’ultrasonografia e la tomografia forniscono informazioni utili in particolare nel’individuazione di ascite, di organomegalie e di lesioni focali. La radiografia con pasto baritato può evidenziare, invece, grossolane alterazioni della mucosa o la presenza di lesioni stenotiche o substenotiche. La scintigrafia con Tc99 ha un ruolo nel determinare l’estensione delle lesioni e nel follow-up.
Nelle forme a interessamento della tonaca sierosa e/o della muscolare, in caso di andamento aggressivo e debilitante della malattia, può rendersi necessaria una laparoscopia esplorativa.
La diagnosi di certezza tuttavia si ottiene mediante biopsie endoscopiche multiple, atte a dimostrare la presenza di un infiltrato eosinofilo signiifcativo (eosinofilo > 20/HPF o >25% dell’infiltrato infiammatorio), che però per la natura focale dello stesso e/o per la localizzazione nella sottomucosa o nella sola sierosa, spesso possono risultare non diagnostiche. Pertanto il sospetto clinico, unitamente ai dati laboratoristico-strumentali sopra riprotati divengono criteri fondamentali ai fini diagnostici.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

TABELLA 4 Diagnosi differenziale delle gastroenteriti eosinofili

  • Con sintomi gastroenterici
    – Colite pseudomembranosa
    – Infezioni parassitarie
    – Adenoma Ampolla
    – Addome acuto
    – Celiachia
    – Malattia infiammatoria intestinale
    – Appendicite acuta
    – Ematoma intramurale
    – Linfangectasia
  • Con sintomi sistemici
    – Vasculiti
    – Mastocitosi
    – Sindrome ipereosinofila idiopatica
    – Linfoma
    – Neoplasie
    – Tubercolosi
    – Graft Versus Host Disease (GVHD)

La diagnosi differenziale include le allergie alimentari e farmacologiche, le infezioni parassitarie, batteriche ed elmintiche, la patologie del tessuto connettivo quali le vasculiti, la malattia di Ménétrier; l’infezione da Helicobacter pylori (in caso di eosinofilia della mucosa natrale), le malattie infiammatorie intestinali quali la rettocolite ulcerosa e il morbo di Crohn, la Celiachia, i disordini mieloproliferativi, la sindrome ipereosinofila idiopatica e le gastroenteriti post-trapianto.

TERAPIA

Non vi sono un consenso univoco sulla terapia da adottare nei pazienti con GE primitiva né linee guida specifiche, ma una forte indicazione a effettuare un trattamento personalizzato a seconda della severitàdi espressione della malattia, dell’età e delle copatolgie dei pazienti affetti.
La stretta associazione tra queste patologie e le allergie alimentari impone come primo provvedimento una dieta ristretta e/o di eliminazione al fine di identificare eventuali allergeni alimentari, con paricolare attenzione al latte e ai suoi derivati.
Molti studi hanno dimostrato l’importanza del ruolo dei corticosteroidi, per le loro proprietà antinfiammatorie, nel controllare le manifestazioni sintomatologiche, al dosaggio iniziale di 1-2 mg/kg con successiva graduale riduzione della posologia. Il principale meccanismo d’azione di tali farmaci è l’inibizione di citochine che contribuiscono alla differenziazione e proliferazione degli eosinofili quali IL3, IL5 e il GM-CSF.
Altri farmaci quali gli stabilizzanti la membrana delle mast-cell e gli antistaminici, sono stati utilizzati con successo in casi sporadici, sebbene non via sia una dimostrazione su larga scala della loro efficacia.

In alcuni casi, principalmente pediatrici, sono stati impiegati gli antagonisti del recettore del leucotrieni, il montelukast in particolare, al dosaggio di 10-40 mg/die, con discreta risposta clinica e riduzione dell’eosinofilia ematica.
Una nuova categoria di farmaci e costituita degli anticorpi monoclonali. In particolare, nei casi più severi e con malattia a decorso aggressivo sono stati utilizzati con discreto beneficio il mepolizumab, un anticorpo anti-IL5, citochina fondamentale per la maturazione, l’attivazione e la sopravvivenza degli eosinfoili, oppure CAT-213, un altro anticorpo monoclonale e alcuni agenti che favoriscono l’apoptosi degli eosinofili.

La terapia chirurgica è riservata ai rari casi di occlusione intestinale o di perforazione.

LE ALTRE EGID

Qui si seguito riportiamo una breve descrizione delle altre due patologie appartenenti al gruppo delle EGID: l’esofagite e la colite eosinofila.

ESOFAGITE EOSINOFILA

I disordini esofagei associati agli eosinofili sono classificati in primitivi e secondari:

  • il primo gruppo include le forme atopiche, le non atopiche e le familairi;
  • Il secondo, i disordini esofagei non correlati e quelli correlati agli eosinofili.

La malattia colpisce più frequentemente il sesso maschile, con un picco di incidenza fra il terzo e il quarto decennio.
La sintomatologia clinica, talvolta ad andamento stagionale, è caratterizzata da alterazioni della motilità esofagea, disfagia preferenzialmente per i solidi, pirosi, dolore toracico, nausea, vomito e dispnea.

A livello radiologico e/o endoscopico sono frequenti i restringimenti, gli anelli mucosi, le erosioni, i polipi e le strie longitudinali.
La diagnosi ottimale è quella istologica, basata sul riscontro di un infiltrato eosinofilo significativo (eosinofili >20/HPF), tuttavia anche in questa patologia la sintomatologia clinica, l’anamnesi del paziente e i dati laboratoristico-strumentali assumono un ruolo di primaria importanza. Il ritardo diagnostico determina alterazioni importanti della motilità, un aumento del rischio di sviluppare esofago di Barrett (soprattutto in quei pazienti in cui coesistono reflusso gastro-esofageo ed esofagite eosinofila (EE)) e una più elevata probabilità di sviluppare altre forme di EGID.
Prima di sviluppare qualsiasi terapia deve essere effettuato un tentativo con una dieta di eliminazione. Fra le terapia farmacologiche, quelle che prevedono l’utilizzo di corticosteroidi per via sistemica sia topica sono di prima scelta. Di recente, vi sono segnalazioni dell’impiego di anticorpi monoclonali nelle forme più aggressive.

COLITE EOSINOFILA

Analogamente agli altri disordini gastrointestinali associati agli eosinofili, la colite eosinofila (CE) può essere suddivisa in primitiva (con i sottotipi atopico e non atopico) e secondaria (comprendente le forme non correlate e quelle correlate a disordini sistemici degli eosinofili).

A differenza delle altre EGID la CE è meno frequentemente associata a un aumento delle IgE e anche in questo caso il meccanismo patogenetico alla base della patologia non è stato individuato.
La malattia ha un’incidenza bimodale con un picco entro i primi 2 mesi di vita e l’altro in età adolescenziale e/o giovane adulta.

La sintomatologia clinica è strettamente correlata con la sede di interessamento della patologia, tuttavia i sintomi più comuni sono la diarrea, la perdita di peso, l’anoressia. La localizzazione più frequente è quella a livello del retto, ma possono essere coinvolti anche gli altri tratti colici con un quadro endoscopico caratterizzato da una mucosa eritematosa con ridotta vascolarizzazione e iperplasia follicolare.
A livello istologico è frequente il riscontro nella lamina propria, nelle cripte epitelioidi e più raramente nella tonaca muscolare di aggregati focali di eosinofili e talvolta è possibile riscontrare cellule giganti multinucleate nella sottomucosa.

Se la patologia insorge entro il primo anno di vita, la prognosi è estremamente favorevole, mentre nell’età adulta può assumere un andamento cronico debilitante. La malattia, secondo le esperienze riportate in letteratura, non presenta una buona risposta né alla dieta né alla somministrazione di farmaci stabilizzanti le mast-cell e gli antistaminici. Nelle forme ad andamento aggressivo è necessario utilizzare gli steroidi o gli immunosoppressori.

…………
Chiara Benatti, Carla Sacchetti, Antonio Pedrazzi, Claudio Gollini, Federica Vecchi, Stefano Pederzoli, Marco Grandi.

UOC Medicina interna (Direttore: Dr Marco Grandi), Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo, AUSL di Modena.

D-DIMERO

26 aprile 2015

Il D-dimero è un prodotto di degradazione della fibrina e rappresenta un marcatore laboratoristico di ipercoagulabilità. La sua presenza nel sangue è conseguenza di un triplice meccanismo:

  1. dell’attivazione della coagulazione con formazione di fibrina
  2. della sua stabilizzazione per azione del fattore XIII (attivato della trombina)
  3. della successiva proteolisi da aprte del sistema fibrinolitico (plasmina).

Ha un peso molecolare di circa 180.000 dalton ed un’emivita in vivo di circa 4-6 ore. Il D-dimero è rilevabile in bassa concentrazione nel sangue di soggetti sani, ad indicare l’esistenza di uno stato di equilibrio fra la formazione di fibrina e la sua lisi anche in condizioni fisiologiche. La concentrazione del D-Dimero aumenta in tutte le circostanze, specifiche o aspecifiche, associate o caratterizzate da fibrino-formazione e fibrinollisi. La concentrazione di D-dimero in vivo riflette lo stato di equilibrio della bilancia emostatica ed è quindi caratterizzata da spiccata variabilità individuale, sia in soggetti sani che in pazienti da patologie di vario genere.

Intervallo di riferimento

L’uso più consolidato della determinazione del D-dimero in ambito clinico si insericìsce nell’iter diagnostico di trombosi venosa profonda (TVP) o embolia polmonare (trombo embolia venosa, TEV). Per tale applicazione  non interessa al clinico sapere se un valore è normale o patologico riferendosi ad una popolazione sana, come accade per altri test, bensì se si possa escludere che il paziente abbia una TEV.

A tal fine sono stati identificati livelli deccisionali per ogni sistema diagnostico, che consentono di identificare pazienti con alta probabilità di essere indenni da patologia trombotica. I due tipi di cut-off, limite superiore dell’intervallo di riferimento e livello decisionale per TEV, vengono estrapolati su popolazioni diverse (soggeti sani versus soggetti con sospetta TEV) e possono non coincidere. Mentre il primo ha un significato fisiopatologico, l’altro ha un importante valore decisionale in ambito clinico. Sia l’intervallo di riferimento (range di normalità) che il livello decisionale per TEV (soglia diagnostica) sono strettamente dipendenti dalla metodica e dal kit di laboratorio utilizzato.

Il limite inferiore di normalità è intorno a 0, quello superiore oscilla attorno a 500 ng/ml

E’ da precisare che il valore di 500 ng/ml sia come cut-off per la diagnosi di TEV che come limite superiore del range di normalità è comune a diversi kit del commercio.

Ulteriori impieghi clinici della determinazione del D-dimero

Coagulazione intravasle disseminata (CID): l’impiego della determinazione del D-dimero, invariabilmente elevato come indice di ipercoagulabilità in questa forma di coagulopatia acuta (oltre 99% dei casi), non offre utili indicazioni cliniche individuali per il trattamento della patologia o per l’orientamento prognostico. GRAVIDANZA: livelli di D-dimero fisiologicamente elevati in corso di gestazione ne limitano l’utilità nella diagnostica della TVE. L’utilità per la diagnosi di patologie ostetriche quali eclampsia e pre-eclampsia non è ancora sufficientemente validata ed il significato clinico è incerto. Valutazione del rischio di recidiva di TVE: recentemente è stata presa in esame la possibilità di utilizzare la determinazione del D-dimero in paziente sottoposti a terapia anticoagulante orale per TVP idiopatica, dopo la sospensione del trattamento, ai fini della stratificazione del rischio di recidiva trombotico e per guidare la durata del trattamento anticoagulante orale, Tali dati richiedono maggiori evidenza scientifiche per l’applicazione clinica.

Condizioni fisiologiche e patologiche associate ad aumento del D-dimero

  1. Età avanzata
  2. Periodo neonatale
  3. Gravidanza fisiologica e patologica (incluso il puerperio)
  4. Pazienti ospedalizzati, pazienti con disabilità funzionale
  5. Infezioni (in particolare sepsi Gram negativi)
  6. NEOPLASIE
  7. Interventi chirurgici
  8. Traumi ed ustioni
  9. CID
  10. Trombo-embolia venosa
  11. Cardiopatia ischemica
  12. Stroke, Arteriopatia perifierica degli arti inferiore, Aneurismi
  13. Scompenso cardiaco congestizio
  14. Emorragie subaracnoide ed ematomi sottodurali, altre emorragie
  15. ARDS
  16. Malattie epatiche e malattie renali
  17. Malattie infiammatorie intestinali e malattie infiammatorie croniche (es. LES, artrite reumatoide)
  18. Terapia trombolitica

Recentemente si sono resi disponibili numerosi metodi per il odsaggio del D-dimero che affiancano i metodi classici ELISA: metodi di agglutinazione semiquantitativi, metodi di agglutinazione quantitativi, metodi che impiegano sangue in toto. Uno dei problemi principali di questo dosaggio è rappresentato dalla difficoltà della standarizzazione dei diversi metodi. Ne consegue che la comparazione dei risultati ottenuti con metodi diversi è impossibile e che ogni risultato è del tutto “metodo-speicifico”.

Manuela Caizzi (1); E. Gianoli (2); Giorgio Paladini (1,2) 1. S.C Ematologia Clinica; Azienda Ospedaliera-Universitaria, Ospedali Riuniti di Trieste 2. Dipartimento di Medicina di Laboratorio; Azienda Ospedaliera-Universitaria, Ospedali Riunti di Trieste

PROCORALAN/CORLENTOR: IVABRIDINA CLORIDRATO

19 aprile 2015

Servier Italia e IFB Stroder, in accordo con l’AIFA: desiderano informarla in merito alle nuove raccomandazioni sull’utilizzo di ivabridina al fine di minimizzare il rischio di eventi cardiovascolari e BRADICARDIA SEVERA.

RIASSUNTO DELLA NUOVA RACCOMANDAZIONE:

  • Nel trattamento sintomatico dei pazienti con ANGINA CRONICA STABILE, il trattamento con ivabridina deve essere iniziato solo se la FREQUENZA CARDIACA (FC) a riposo del paziente è superiore o uguale a 70 battiti al minuto (bpm).
  • Ivabridina deve essere interrotta se i sintomi dell’angina non migliorano entro 3 mesi.
  • L’uso concomitante di ivabridina con verapamile o diltiazem è adesso controindicato.
  • Prima di iniziare il trattamento o quando si considera una titolazione della dose, la frequenza cardiaca deve essere monitorata frequentemente, includendo misurazioni ripetute della FC, un ECG o un monitoraggio ambulatorio nelle 24 ore.
  • Il rischio di sviluppare fibrillazione atriale (FA) è più alto nei pazienti trattati con ivabridina. Si raccomanda un regolare monitoraggio clinico per l’insorgenza di FA. Se durante il trattamento compare FA, il bilancio tra benefici e i rischi del proseguimento del trattamento con ivabridina deve essere attentamente riconsiderato.

Si ricorda ai medici che:

  • Nel trattamento sintomatico dei pazienti con ANGINA CRONICA STABILE, ivabridina è indicata negli adulti che sono intolleranti o che hanno una contro-inidcazione all’uso dei beta-bloccanti, o in associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non adeguatamente controllati con una dose ottimale di beta-bloccante.
  • La dose iniziale di ivabridina non deve superare 5 mg due volte al giorno.
  • Se il paziente è ancora sintomatico dopo tre o quattro settimane di trattamento, la dose può essere aumentata a 7.5 mg due volte al giorno se la dose iniziale è ben tollerata e se la FC a riposo rimane superiore a 60 bpm. L’effetto dell’aumento della dose sulla FC deve essere attentamente monitorato.
  • La dose di mantenimento di ivabridina non deve superare 2 volte al die.
  • Se durante il trattamento la FC a riposo si riduce al di sotto di 50 bpm oppure se il paziente riferisce sintomi collegati a bradicardia, la dose deve essere ridotta, considerando anche la dose più bassa di 2.5 mg due volte al giorno. Dopo la riduzione della dose, la FC deve essere monitorata. Il trattamento deve essere interrotto se la FC si mantiene sotto i 50 bpm oppure se persistono i sintomi di bradicardia nonostante la riduzione della dose.

Ulteriori informazioni sugli aspetti di sicurezza

Le raccomandazioni sopra descritte sono state fatte a seguito della valutazione dei risultati dello studio SIGNIFY. Questo studio randomizzato placebo-controllato è stato effettuato su 19.102 pazienti con coronaropatia senza segni clinici di insufficienza cardiaca.
I pazienti nel gruppo ivabridina iniziavano la terapia ad una dose più alta di quella raccomandata, ossia 7.5 mg bid (5 mg bid se età > 75 anni), poi titolata fino ad un massimo di 10 mg due volte al giorno; tale dose è più alta di quella iniziale raccomandata di 5 mg e della dose massima di 7.5 mg 2 v/die.

Il trattamento con ivabradina non ha mostrato un effetto beneficio sull’endpoint composito primario (PCE) di morte cardiovascolare o infarto miocardico (IM) non fatale: hazard ratio 1.08%, 95% CI (0.96-1.20); …………….

………Nella popolazione globale, si è osservato una incidenza significativamente più alta di bardicardia (sintomatica e asintomatica) con ivabradina rispetto al placebo  (17.9% vs 2.1%), con più del 30% dei pazienti del gruppo ivabridina che ha riportato un abbassamento della FC a riposo sotto i 50 bpm in almeno una occasione. Il 7.1% dei pazienti aveva ricevuto durante lo studio verapamile, diltiazem o potenti inibitori del CYP3A4.

Nello studio SIGNIFY, si è  osservata FA nel 5.3% dei pazienti che assumevano ivabridina rispetto al 3.8% dei pazienti che assumevano palcebo. In un’analisi complessiva (pooled analysis) di tutti gli studi clinici di fase II/III in doppio cieco controllati con una durata di almeno 3 mesi, che ha incluso più di 40.000 pazienti, l’incidenza di FA è stata del 4.86% nei pazienti trattati con ivabradina, in confronto al 4.08% del gruppo di controllo, che corrisponde ad un hazard ratio del 1,26,95% CI (1.15 – 1.39).

In aggiunta alle raccomandazioni sopra descritte, si evidenzia che le informazioni del prodotto saranno aggiornate con ulteriori informazioni, tra cui:

  • Ivabridina è indicata solo per il trattamento sintomatico dell’angina pectoris cronica stabile in quanto ivabridina non ha mostrato benefici sugli esiti cardiovascolari (es. infarto del miocardio o morte cardiovascolare) in pazienti con angina sintomatica.
  • I pazienti devono essere informati dei segni e sintomi della FA e devono essere avvisati di contattare il medico se questi si verificano.
  • Se vi è solo una limitata risposta sintomatica e quando non vi è una riduzione clinicamente rilevante nella FC a riposo entro 3 mesi, deve essere presa in considerazione l’interruzione del trattamento.

Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) e Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA):